AVIS de DC

[tranzabaden]

le titre intrigue mais j'ai rien trouvé mieux pour entamer cette nouvelle discution. c par rapport aux seropos de sourire et des malades de quid et un malade que j'ai en réa qui est entrain de clamser.
Comment vous faites pour annoncer à vos patients qu'il est seropo, a votre malade qu'il a un cancer, ou bien a la famille de quelqu'un qu'il n'en a plus pour longtemps, ou tout simplement que quelqu'un est dcd?
Car j'ai beau essayer de me souvenir mais on ne nous a jamais enseigner ce genre de truc. chacun a sa propre recette aquise au cours de son experience. pour ce qui est de mon cas j'essaie au max de laisser le sale boulot aux autres cad les réanimateurs (c juste aujourd'hui j'ai eu a réanimer un malade que je ne connais pas , on l'a recuperé juste a temps , mais bon vu l'âge, la pathologie et les tares préexistantes je ne pense pas qu'il va passer la nuit, d'ailleur je vole c quelques instant pour lancer ce post, le temps que le réanimateur explique a la famille la mauvaise nouvelle)
A vos clavier et dites moi comment vous gerez ça

[Desflurane]

A moi de jouer tranza!!! je vais m'eclater et je te remercie vraiment pour ce sujet!!!!!!!!!!!!! je vais te filer des presentations deja en powerpoint et des textes.
L'apporche de la famille je m'en sors pas mal mais moins avec le patient directement. Quand j'ai eu l'occasion de faire consultation anesthésie ici j'ai commencé a apprendre a dire y a un risque vital pour vous Monsieur. Si tu lee fais au bled, t,aurs peut etre un coup sur la tete. je vais m'y mettre ce soir Tranza

[tranzabaden]

je savais que cété un sujet pour les réanimateurs parceque je pense que même le chirurgien ne se mouille pas sur ce truc

[Desflurane]

Un petit enoncé question de se mettre dans le bain tranza

[b]Monsieur L, 77 ans [Médecin à la retraite, divorcé
Hypertendu, dépressif
2 épisodes d ’AIT sous aspegic

Coma brutal révélant une épilepsie infra-clinique
Bilan étiologique
Scanner normal, mais l ’IRM cérébrale révèle un AVC thalamique avec nécrose des corps mamillaires
œdème cérébral
Pas d ’ACFA, doppler carotidien normal, crase normale/b]

[Desflurane]

Evolution :
Dès l ’admission:
intubation/VM, Gardénal et correction d ’une hyponatrémie
HTA sous I Ca et IEC
Information de la famille faite par l ’interne (Moi ou Quid)
deux mariages, deux fois deux enfants,
fils interlocuteur, conflits +++
information sur le diagnostic et traitements
information sur pronostic incertain
J1 -J7
aggravation neurologique, enroulement, décérébration
IRM de contrôle: œdème massif, engagement

[Desflurane]

Décision de fin de vie

Consensus au sein de l ’équipe soignante
Quatre réunions Médecins Paramédicaux
Implication du neurologue et d ’un prêtre

Conférence avec la famille
témoigne volonté du patient à ne pas vivre d ’acharnement
témoigne sa propre volonté de ne pas voir souffrir le patient
souhaite elle même débrancher le ventilateur

Patient extubé sous morphine et Lexomil
Maintien hydratation, nutrition, nursing

[Desflurane]

La patient décède 10 jours plus tard

Qu ’aurait vous fait de différent ?

Comment aurait on pu mieux faire ?

A t-on prévenu tous les conflits

Round death …

[Desflurane]

Pourquoi informer les familles ? Çe n ’est pas du consumérisme

Principes éthiques et déontologiques ?

Prévention des conflits. Facilite la transition du curatif au palliatif Lilly AM J Med 2000

Réduire les soins « futiles » ? Rivera, Chest 2001;119:1944-7

Satisfaction des soignants

Implication des familles dans les soins ?
Implication des familles dans les décisions ?

[Desflurane]

Avant tout il faut définir les différentes phases de communication avec une famille et les problèmes :
1. Compréhension:

Critères retenus
Diagnostics, Pronostic, Traitements
Azoulay et al. Crit Care Med 2000 Azoulay et al. AJRCCM 2002

* 40 à 50% de mauvaise compréhension
* en rapport avec le temps accordé lors du 1er entretien
* améliorée par un livret d ’accueil

Ici en réa la distribution du livret d'accueil est systématique!!!

[Desflurane]

Quels sont les facteurs qui conditionnent la satisfaction?
ca sejoue vraiment sur des petits détails :

France Azoulay AJRCCM 2001:163;135-9
Epoux
Réunions médecins - IDE
Médecin traitant
Information apportée par le même médecin en duo avec les IDE
ContradictionsFonction de chaque soignant
Temps souhaité/temps apporté > 1.5

[Desflurane]

Il faut leur accorder du temps!!!

[Desflurane]

Dans une autre étude : Pochard 2003, soumis AJP

A la sortie de Réanimation :
Toujours 35% de non compréhension

Mêmes scores de Satisfaction

Même prévalence des symptômes d ’anxiété / dépression

Mais les déterminants sont différents:
liés à la sévérité des patients et à leur décès
liés au manque de temps pour l ’information et au nombre d ’infirmiers(ères)
Surtout les conjoints

[Desflurane]

Ce que les familles souhaitent:

Information personnalisée
Honnêteté et loyauté:
Équipe organisée ou l ’information circule
même médecins / IDE
pas d ’information contradictoire
aide du médecin traitant
Livret d ’accueil
Assez de temps
Architecture
salle d ’information
salle d ’attente
chambres à un lit

C'est vachement respecté ici dans le centre ou j bosse

[Desflurane]

Je vais prendre des photos de la réa.

[tranzabaden]

met plutôt le livret d'acceuil en ligne pour voir de quoi ca a l'air

[Desflurane]

Tous les acteurs sont pour la désignation d’un mandataire
L ’arrivée à l ’hôpital est une étape déjà tardive
Il faut encourager ce processus par:
Connaître la famille (authority, leadership)
favoriser les discussion s(Télévision)
Faire rédiger des testaments de vie
Dédramatiser la fin de vie et la mort
Penser aux vieux et aux patients avec maladie chronique

[Desflurane]

ca sera difficile Tranza mais je te te l'envoie par courrier si ca t'interesse

[Desflurane]

Et si on essayait de comprendre pourquoi certains refusent de donner des info?

Difficile de prédire la date de la mort et de savoir quand il faut passer du curatif au palliatif
Wenger J Am Geriatr Soc 2000 Danis New Horiz 1998;6:110-8

Difficile de connaître les préférences des patients
Curtis Arch Intern Med 2000; 160: 1690-6

“how reliable is the family ?”
Emmanuel, JAMA 1992 Abizanda, Med Clin 1994;102:521-6 Asch, AJRCCM 1995;151:288-92
Médecine privée ? Consultation d ’éthique ?
Sulmasy, Arch Intern Med 2002;162:2098-2104
Schneidermann, 2000;28:3920-3924
Pochard, Azoulay, Crit Care Med 2001;29:1489-1490

[Desflurane]

Encore des faits réels de la science :

Seulement 67% des soignants pensent que l’avis de la famille remplace celui du patient Abizanda, Med clin 1994;102:521-6

Les Réanimateurs (ATS-Critical Care section) continuent les soins en dépit de l ’avis du patient et de sa famille (34%). Ils ne prennent pas en compte le choix des familles et des surrogates car ils ressentent que les familles n ’optent pas pour l ’intérêt du patient (39%) Asch, AJRCCM 1995;151:288-92

[Desflurane]

Voila le dilemme

[Desflurane]

Il faut etre d'accord que decider une limitation therapeutique
est une procédure clinique,
implique de bonnes bases médicales
implique une certaine sensibilité culturelle
implique un respect des principes éthiques
impose une collaboration étroite et une bonne communication dans le trio famille-patient-soignants

[Quid?]

Je pense ke pour les patients en réa et surtout ceux ki ont eu des pathologies aigues C parfois difficile de "savoir quand il faut passer du curatif au palliatif "
Pour nous C bcp plus facile
C preske un barème à suivre!
Si pas de répons et pas de possibilté de poursuivre un ttt (chimio ou radio) ben on leve les bras et on dit : 3arrete ttt et surveillance" qd le patient est encore un peu bien portant et qd il est dans un état très altérés la décision est plutot formulée comme suit " Soins de suport" ou "meilleurs soins de confort" ke moi je transcris sur le dossier en déformant un peu cette phrase pour mettre " soins pour meilleur confort"

[Desflurane]

et puis avec la famille il faut :
vérifier la compréhension
clarifier les traitements
demander s ’il y a des questions
donner un programme des jours à venir
se tenir disponible

Toujours la même démarche

[Desflurane]

Et en tant que médecin il faut garder a l'esprit :


Communication efficace: la mort n’est pas un échec.
relation de confiance, communiquer, partager
« Affronter la famille »
S’adapter aux patients et à leur famille (variabilités culturelles)

Soins palliatifs, reconnaître la douleur et la souffrance

Implication des internes, mais aussi des seniors Stevens, Crit Care Med 2002 Feb;30(2):290-6

[tranzabaden]

desolé je dois taker je lirais ca demain

[Quid?]

A moi de jouer tranza!!! je vais m'eclater et je te remercie vraiment pour ce sujet!!!!!!!!!!!!! je vais te filer des presentations deja en powerpoint et des textes.
L'apporche de la famille je m'en sors pas mal mais moins avec le patient directement. Quand j'ai eu l'occasion de faire consultation anesthésie ici j'ai commencé a apprendre a dire y a un risque vital pour vous Monsieur. Si tu lee fais au bled, t,aurs peut etre un coup sur la tete. je vais m'y mettre ce soir Tranza

Oui Desf, suis ok vec toi
Moi qd G T dans le service e gériatrie je voyai pas trop les familles. C T le pase temps préféré du chef
Mais là où je suis, je vois souvent les familles
Ou bien à leur demande ou bien à ma demande ou bien à la demande de mon chef ( ki me demande de les voir)
Sinon dans notre service on a ce kon appelle "l'annonce diagnostic"
Ou bien par convocation du patient à une consultation d'annonce ou bien sil est deja hospitalisé ben ca se passe dans la chambre

[Desflurane]

C'est ce qui a été dit plus haut : le protocole du service !!! En réa c'est différent ca se joue sur une hémodiafiltration, des perfusions des drogues! Tout peut basculer. je parle bien sur de pathologies sur-aigues. chez vous c'est chronique et c'est des évolutions ineluctables

[Quid?]

et puis avec la famille il faut :
vérifier la compréhension
clarifier les traitements
demander s ’il y a des questions
donner un programme des jours à venir
se tenir disponible

Toujours la même démarche

Oui Desf
vérifier la compréhension est très très important!!
Esse mjarreb et ma tesselch tbib, donc moi je vais parler en partant de ma petite experience dans le service ou je bosse
l'incompréhension moi je l'ai remarké de moi meme, ce ki m'as appris à essayer d'etre tjs le plus claire possible
de repeter, dire et redire.
il faut ke la famille ou le patient qd ils sortent du bureau ou qd moi je sors de la chambre aient tous compris !! et compis surtout la gravité de leur maladie!!!
Pour celà moi personnellent G adopté une méthode!! (et la on vient à la ketion posée par Tranza dans cette rubrike) Ma méthode à moi C ke avant la fin de la réunion avec le patient et sa famille je dois pas sortir de la chambre sans avoir prononcé clairement le mot "Cancer" et le mot "métastases" si jamais C le cas!
Car G remarké ke mon chef qd il parle de méta il parle dans son language à lui! il leur dit "il y a des lésions au niveau cérébral"
moi le lendemain je passe et je découvre ke le patient na pas compris le sens du mot "lésion" et né pas conscient de la gravité de sa maladie! Et ceci sé passé pas mal de fois. Donc depuis G adopté la méthode de dire des mots clairs les mots chokants!
Biensur je commence pas directement, mon chef aussi ( bien ke je lui reproche le fait kil soit pas très clair) ne commence pas directement.

[Desflurane]

http://www.sfar.org/infopatientrea.html

Tu as parfaitement raison Quid!!!
J'ai vu que dans la réa ou je travaille (je considère l'équipe très pro par rapport à la revue de littérature que je viens de faire) les médecins disent tout et avec détails et mots choquants. La pure vérité c'est ce qu'on m'a recommandé de faire. Il ne faut rien cacher.
En consultation d'anesthésie de même. Monsieur si vous acceptez sachez qu'il y a un risque vital considérable.

[tranzabaden]

faut-il choquer quitte a être brutal, ou bien faut prendre des gants et risquer que personne ne comprenne rien a ce que tu veux insinuer.
pour ma part Il faut appeler un chat ,un chat. ne pas evitez les mots tel que cancer, mort, survie.... donc eviter de donner au malade tout faux espoir.

[Desflurane]

Je te livre avec bcp de retard des extraits du livret d'accueil des familles tranzabaden :
Lexique des termes utilisés couramment en réanimation

Analgésie : technique permettant de soulager la douleur du patient. Le médicament le plus utilisé est la morphine. La douleur est évaluée régulièrement pour adapter les doses. Les patients conscients peuvent s’administrer eux mêmes la morphine, grâce à un dispositif appelé PCA (analgésie contrôlée par le patient).
Catécholamines : médicaments permettant d’agir sur la force du cœur et/ou la tension artérielle. Ils peuvent aussi être appelés tonicardiaques ou vasopresseurs.
Cathéter : sonde en plastique placée dans une grosse veine (ou une artère) du cou, du bras ou de la jambe. Cette sonde permet d’apporter des médicaments, des stimulants pour le cœur, une perfusion et l'alimentation artificielle.
Epuration extra-rénale : technique (appelée encore dialyse, hémofiltration) permettant de suppléer les reins pour éliminer l’eau et les toxines du sang en cas d’insuffisance rénale.
Infection nosocomiale : infection acquise à l’hôpital. Le risque d’infection nosocomiale est d’autant plus grand que le patient est grave et porteur de dispositifs visant à suppléer ses fonctions vitales. Elle peut entraîner des mesures spécifiques pour son traitement. Des mesures pour sa prévention sont mises en œuvre dès l'admission du patient mais elles ne sont pas malheureusement efficaces à 100 %.
Intubation : mise en place d’un tuyau (sonde) dans la trachée (conduit respiratoire) d’un patient anesthésié afin de le relier à un ventilateur. Dans ce cas, le patient ne peut parler, même s’il est conscient.
Ventilateur (respirateur) : appareil permettant de remplacer temporairement la respiration du patient : ventilation ou respiration artificielle. Il permet aussi d’apporter plus d’oxygène au patient.
Extubation : retrait de la sonde d’intubation. Ce retrait est réalisé lorsque le patient est réveillé, tonique et qu’il peut respirer et tousser seul.
Perfusion : mise en place d’un cathéter dans une veine pour apporter directement dans le sang des médicaments (antibiotiques, sédation, médicaments pour le cœur ...) ou de l'alimentation artificielle.
Scope : ordinateur qui surveille en permanence tous les paramètres vitaux (oxygène, tension artérielle, rythme cardiaque). Cet appareil est muni d’alarmes sonores prévenant le personnel soignant sur d’éventuelles anomalies.
Sédation : administration de médicaments d’anesthésie permettant de soulager le patient, entraînant en général un sommeil. L'importance ("profondeur") de la sédation est variable selon les soins.
Sonde gastrique : tuyau en plastique placé dans l’estomac pour aspirer les sécrétions gastriques. Elle peut aussi être utilisée pour nourrir le patient.
Trachéotomie : les sondes d’intubation abîment la bouche des patients. Au bout d’un certain temps, si la ventilation artificielle doit être poursuivie, la sonde d’intubation est remplacée par une sonde de trachéotomie. Cette dernière est placée au niveau du cou après une intervention chirurgicale sous anesthésie générale. Lorsque la ventilation artificielle n’est plus nécessaire, la sonde de trachéotomie est retirée. L’orifice se ferme spontanément en quelques jours laissant une cicatrice de 1 à 2 cm de diamètre.
Transfusion : administration par une perfusion de produits sanguins (globules rouges, plasma, plaquettes, facteurs de coagulation). Ces transfusions ne sont réalisées qu'en cas d'absolue nécessité. Les transfusions exposent aux risques de contamination par les virus du SIDA, des hépatites B et C. Les produits sanguins ne peuvent en effet être chauffés pour éliminer ces virus au contraire des produits permettant de traiter l’hémophilie. Les risques liés à la transfusion sont faibles (1 contamination pour 300 000 à 1 000 000 de poches) mais existent et imposent une surveillance à 3 mois (prise de sang).

[Desflurane]

Circulaire N°DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte de la personne hospitalisée).
1. Toute personne est libre de choisir l’établissement de santé qui la prendra en charge, dans la limite des possibilités de chaque établissement. Le service public hospitalier est accessible à tous, en particulier aux personnes démunies et, en cas d’urgence, aux personnes sans couverture sociale. Il est adapté aux personnes handicapées.

2. Les établissements de santé garantissent la qualité de l’accueil, des traitements et des soins. Ils sont attentifs au soulagement de la douleur et mettent tout en oeuvre pour assurer à chacun une vie digne, avec une attention particulière à la fin de vie.

3. L’information donnée au patient doit être accessible et loyale. La personne hospitalisée participe aux choix thérapeutiques qui la concernent. Elle peut se faire assister par une personne de confiance qu’elle choisit librement.

4. Un acte médical ne peut être pratiqué qu’avec le consentement libre et éclairé du patient. Celui-ci a le droit de refuser tout traitement. Toute personne majeure peut exprimer ses souhaits quant à sa fin de vie dans des directives anticipées.

5. Un consentement spécifique est prévu, notamment, pour les personnes participant à une recherche biomédicale, pour le don et l’utilisation des éléments et produits du corps humain et pour les actes de dépistage.

6. Une personne à qui il est proposé de participer à une recherche biomédicale est informée, notamment, sur les bénéfices attendus et les risques prévisibles. Son accord est donné par écrit. Son refus n’aura pas de conséquence sur la qualité des soins qu’elle recevra.

7. La personne hospitalisée peut, sauf exceptions prévues par la loi, quitter à tout moment l’établissement après avoir été informée des risques éventuels auxquels elle s’expose.

8. La personne hospitalisée est traitée avec égards. Ses croyances sont respectées. Son intimité est préservée ainsi que sa tranquillité.

9. Le respect de la vie privée est garanti à toute personne ainsi que la confidentialité des informations personnelles, administratives, médicales et sociales qui la concernent.

10. La personne hospitalisée (ou ses représentants légaux) bénéficie d’un accès direct aux informations de santé la concernant. Sous certaines conditions, ses ayants droit en cas de décès bénéficient de ce même droit.

11. La personne hospitalisée peut exprimer des observations sur les soins et sur l’accueil qu’elle a reçus. Dans chaque établissement, une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge veille, notamment, au respect des droits des usagers. Toute personne dispose du droit d’être entendue par un responsable de l’établissement pour exprimer ses griefs et de demander réparation des préjudices qu’elle estimerait avoir subis, dans le cadre d’une procédure de règlement amiable des litiges et/ou devant les tribunaux.

[Desflurane]

La suite du livret sert à vous préparer autant que cela est possible à faire face au deuil d’un être cher. Certaines informations vous seront utiles, d’autres moins.
Après le décès de votre proche
Nous vous proposons de venir vous recueillir auprès de votre proche, dans sa chambre et en chambre mortuaire. Tous les membres de la famille n’y sont pas prêts ou ne le souhaitent pas au même moment. N’hésitez pas à nous en parler
La toilette est assurée par l’infirmière et l’aide-soignant qui se sont occupés de votre proche. Certaines familles expriment des désirs très personnels : le prendre dans les bras, participer à la toilette, à l’habillage, lire un texte… Nous vous aiderons à les réaliser dans toute la mesure du possible. A votre demande, un représentant du culte peut être sollicité.
L’état civil
La déclaration du décès est effectuée par l’hôpital, dans un délai de 24 heures, auprès de la mairie de la commune où le décès a eu lieu (…..insérer l’adresse adéquate ……………..). La Société de pompe funèbre que vous allez devoir choisir pour organiser les funérailles (inhumation, crémation, transport du corps à l’étranger) peut prendre en charge l’obtention des extraits d’actes de décès auprès de la mairie sur présentation du livret de famille. Vous pouvez obtenir des informations administratives en prenant contact avec le bureau de l’état civil de l’hôpital. Si vous ne pouvez ou ne souhaitez vous déplacer, il est possible qu’un de vos proches s’y rende à votre place.

[tranzabaden]

ha la je ne suis plus concerné,si vous avez un truc pour dire a un malade que son œil ne verra plus jamais , ça m'intéresse

[Desflurane]

je sais tranza, je sais bien. mais c'etait une dette

[tranzabaden]

Merci en tout cas ce peut toujours servir

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